의료계와 입원료 합의심사 통해 심사사례지침 만들어 활용
지역 입원료 심사 조정 위원회 설치 등으로 확대 운영예정
경향기반 분석심사 등 타 심사에도 합의심사 프로세스 확장 적용 예정

[의학신문·일간보사=이재원 기자] 의료계의 참여를 기반으로 한 입원료 합의심사 제도가 시작된 지 1년이 경과된 가운데, 중앙 심사위원회 외에 각 지원별로 위원회를 설치하려는 등 제도가 성공적으로 안착되어 가는 중이다.

건강보험심사평가원은 의료계와의 합의심사 형태를 입원료 외에 분석심사 등 타 심사에도 확대 적용해 나간다는 계획이다.

이진수 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 위원장은 17일 출입기자협의회와의 간담회에서 이 같이 밝혔다.

합의심사제도는 2021년 7월부터 시작한 것으로, 지역분과위원회를 거쳐 상정된 입원료 문제사례 안건에 대해 대한의사협회, 대한병원협회, 대한한의사협회 등 의료계가 참여한 합의심사조정위원회로 ‘입원료 심사 조정위원회(이하 입심조)’를 구성해 심의하는 형태다.

합의심사의 계기는 지난 2020년 말 논란이 된 보건복지부의 입원료 산정원칙에서 출발한다. 심사 투명화 기조에 따라 개편된 해당 원칙에서는 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우 입원료가 산정되고, 심평원에서는 입원료 청구건 중 필요성이 떨어지는 건에 대해서 심사하고 사례(삭감 또는 산정)를 모아 심사지침을 만들고 있었다. 이 과정에서 의료계를 참여시켜 합의된 심사사례지침으로 만들도록 한 것이다.

이진수 위원장은 “성공적으로 운영하고 있다고 평가중”이라면서 “입심조 합의를 거쳐 중앙심사조정위원회(중심조)에서 결정하는 프로세스로 입심조 심사는 의료계와의 합의정신을 바탕으로 한 심사의 패러다임 전환으로 평가받고 있다. 입원료 외에 다양한 문제사례들이 논의될 수 있도록 초석을 마련한 것에 의미가 있다”고 말했다.

이 위원장은 “말하자면 입원료 심사에서 축적된 공개심의사례를 유형화 하는 것”이라며 “동일유형의 심의과정이 반복되지 않도록 심사사례지침으로 지침화해, 동일하거나 유사한 사례의 심사에 적용해 효율적으로 운영하는 것”이라고 부연 설명했다.

이상무 기준수석위원은 각 지원에도 중앙에 있는 입심조와 유사한 위원회를 둘 계획이라고 밝혔다. 말하자면 현재 중심조-지심조(지역심사평가위원회)의 관계와 유사한 형태다.

이상무 위원은 “입심조는 현재 중앙에 하나의 위원회만 있다. 전국 입원심사 중 문제되는 건을 다 할 수는 없는 상황”이라면서 “유형화해서 사례지침을 중앙의 입심조에서 만들면 심사사례지침을 지역의 입심조에서 활용해서 심사할 수 있도록 하는 것이다. 심사지침 사례는 지금 규정이 만들어져서 공표전에 있다”고 말했다.

또한 심평원은 입원료 외의 항목에도 합의심사를 확대 적용한다는 계획이다.

이상무 기준수적위원은 “현재 경향기반 분석심사 항목의 합의기반 심사체계정립을 위해 별도의 위원회 구성을 검토 중에 있다”고 말했다.

경향기반 분석심사는 분석심사의 한 축으로, 사례 심의항목 중 청구 이상징후 분석해 각 지원에서 중재하는 형태다.

이 위원은 “각 심평원 지원에서 문제기관에 대해 중재활동을 하는데, 전혀 반응이 없는 문제기관에 대해서는 심사지침이나 고시가 없기 때문에 조정을 하기가 어렵다”며 “이런경우도 입심조처럼 심사조정하는 중앙위원회를 두려고 하는 것이다. 이 위원회는 아직 시작하지는 않았지만, 입심조처럼 거기서 합의심사를 통해 결정사례가 나오고, 축적되면 사례심사지침처럼 활용될 수 있도록 하는 것”이라고 말했다.

이외에도 심평원은 심사체계 선진화를 위한 다양한 노력을 기울이고 있다고 밝혔다. 이진수 위원장은 “심사위원 개별 심사방식에서 심사위원 다수가 공동 참여하는 심사위원 합동심사제도를 도입해 합의기반 의사결정체계를 더욱 공고히 할 계획”이라고 말했다.

또한 기준심사 촉진을 위한 심사지침 재·개정을 등 관리방안을 마련할 것이라고도 전했다. 합의심사를 지침화하는 프로세스 구축으로 기준 적용심사를 가속화하고, 적시성있는 심사기준의 재,개정을 통해 심사지침을 주기적으로 재평가한다는 계획이다. 또한 심사위원 심사기준 상시 발굴 시스템으로 심사와 기준 재·개정의 선순환 체계를 구축할 예정이다.

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